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成都市医疗保障局文件

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成都市医疗保障局文件

成医保发〔2020〕20号
成都市医疗保障局关于印发《重点行业领域突出问题医保系统治理工作实施方案》的通知成都天府新区社区治理和社事局、成都高新区社会事业局,各区(市)县医保局,市医保事务中心、市医保信息中心:现将《重点行业领域突出问题医保系统治理工作实施方案》印发你们,请遵照执行。
 
 


 
 
 
 
 

 
 
重点行业领域突出问题医保系统治理
工作实施方案
为贯彻落实习近平总书记在十九届中央纪委四次全会的重 要讲话精神,坚决查处定点医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,建 立和强化长效监管机制,系统治理“大处方、泛耗材”等重点行 业领域突出问题,根据《四川省医疗保障局关于印发〈重点行业 领域突出问题医保系统治理工作实施方案〉的通知》(川医保发 〔2020〕7 号)和《中共成都市纪委成都市监委关于认真落实省 纪委监委通知要求深入开展重点行业领域突出问题系统治理的 通知》(〔2020〕-55),结合工作实际,制定本方案。
一、治理范围 全市范围内医保定点医疗机构(以下简称医疗机构)。
二、治理内容
聚焦医疗机构“大处方、泛耗材”等突出问题,紧扣“两个 紧盯”(紧盯医用高值耗材、药品使用,重点整治耗材、药品过 度使用等,解决群众“看病贵”的问题;紧盯医疗机构内外勾结 欺诈骗保行为,着力构建长效监管机制),坚持“五个结合”(重 点行业领域突出问题系统治理,与打击欺诈骗保工作相结合、与 创新医保治理能力相结合、与成德眉资医保监管同城化发展相结 合、与常态化整治形式主义官僚主义相结合、与整治漠视侵害群 众利益问题相结合),实施“五个系列”(开展一系列活动、实 施一系列检查、推进一系列创新、举办一系列宣传、出台一系列 制度),扎实推进重点行业领域突出问题医保系统治理工作。
(一)医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。重点治理医疗机构 内部与社会犯罪团伙(个人)勾结、与医保经办机构勾结、与患 者勾结等欺诈骗保行为。
(二)医疗机构医用高值耗材、药品过度使用行为。重点治 理医疗机构无指征使用、过度使用医用高值耗材、药品以及虚记 费用、多记费用、串换目录等违规违约行为。
三、治理步骤
(一)工作启动阶段(2020 年5 月31 日前)
1.召开工作启动会议。按照国家、省、市深入开展重点行 业领域突出问题系统治理总体要求,结合实际,组织召开“重点 行业领域突出问题医保系统治理工作启动会议”,部署工作任务、 明确职责分工、压实主体责任。
牵头单位:机关党委(人事处) 责任单位:各处室、局属各单位,各区(市)县医保局 2.启动区域协同治理。加快推进成德眉资医保同城化发展, 签署四市医保监管同城化合作协议,健全医保异地就医欺诈案件 协查机制、制定四市定点医药机构主协议文本,推动医保区域协 同监管。
牵头单位:合作交流处
责任单位:法规基金处,市医保事务中心
3.开展“七进”宣传活动。结合打击欺诈骗保集中宣传月 活动、医保基金专项治理工作,开展重点行业领域突出问题系统 治理进医保服务大厅、进医院、进药店、进企业、进社区、进商 场、进景区七进活动。
牵头单位:法规基金处 责任单位:市医保事务中心,各区(市)县医保局
(二)问题排查阶段(2020 年 6 月 30 日前) 4.畅通举报渠道。畅通信访举报渠道,公开举报电话,通 过官方网站、微信公众号等开设举报专区,为群众举报提供“绿 色通道”。
牵头单位:法规基金处 责任单位:办公室、合作交流处,市医保事务中心,各区(市) 县医保局
5.摸排重点问题。结合医保基金专项治理、医保脱贫攻坚 挂牌督战、医保助力产业发展等工作,开展基层调研、专题座谈、 意见征集,通过入户调查、集中接访、设立反映点等方式,深入 摸排系统治理聚焦的重点问题。
牵头单位:机关党委(人事处)、法规基金处 责任单位:各处室,局属各单位,各区(市)县医保局 6.筛查疑点数据。深入挖掘医保“大数据”潜力,通过开 展医保大数据分析、医保智能监控、医保智能审核,筛查“大处 方、泛耗材”疑点数据,摸清区域、医疗机构、产品分布,为集 中整治提供精准耙向。
牵头单位:市医保信息中心
责任单位:市医保事务中心
(三)集中整治阶段(2020 年 9 月 30 日前)
7.开展医保基金专项治理。全面开展2020 年医保基金专项 治理,落实落细医疗机构自查自纠“全覆盖”、医保部门现场检 查“全覆盖”,严肃查处各类违法违规违约行为,督促相关医疗 机构立行立改、狠抓落实。
牵头单位:法规基金处
责任单位:局属各单位,各区(市)县医保局
8.开展医保飞行检查。根据医保大数据筛查、举报投诉、 医保智能监控、医保智能审核等反馈线索,组织精干监管力量、 专业技术人员对相关医疗机构开展医保飞行检查,持续巩固打击 欺诈骗保高压态势。
牵头单位:法规基金处
配合单位:局属各单位,各区(市)县医保局
9.开展医保第三方专项审计。引入第三方会计师事务所, 对医保监管重点领域、医疗机构高值耗材及重点药品进销存管理 医保费用支付等开展第三方专项审计,进一步规范医疗服务行为
牵头单位:市医保事务中心
责任单位:规财信息处,市医保信息中心
(四)创新治理阶段(2020 年 11 月 30 日前)
10.推进医保智能监控示范点建设。按照国家、四川省医保 局总体部署,扎实推进国家医保智能监控(成都)示范点建设, 推行医保实时动态场景监控、试点医保实时全量数据采集、开展 医保按病组付费智能审核、构建医保大数据反欺诈平台,打造一 批体现成都特色的智能监控示范区,加快形成可复制、可推广的 医保监管成都经验。
牵头单位:法规基金处 责任单位:局属各单位,武候区医保局、邛崃市医保局 11.推进总额控制下按病组分值付费改革。加快推进医保总 额控制下按病组分值付费改革,促进医疗机构规范医疗服务行为 提升医疗服务质量、控制医疗费用不合理增长,切实减轻就医负 担、提升群众的获得感和满意度。
牵头单位:医疗保险处
责任单位:局属各单位,各区(市)县医保局
12.开展医保警示教育。打造医保警示教育基地,分期分批 组织医疗机构开展警示教育培训,通过“晒数据”通报医疗服务提 供和医疗费用发生情况;“看大屏”展示医保监管全过程,强化风 险防控意识;“摆问题”指出存在问题和改进方向,促进自我约束 管理。
牵头单位:市医保信息中心
责任单位:市医保事务中心,各区(市)县医保局
(五)总结提升阶段(2020 年 12 月 31 日前)
13.完善医保制度机制。针对系统治理过程中发现的共性问 题、暴露的薄弱环节,进行深入分析,有针对性制定工作措施、 出台一系列制度文件,实现源头治理。
牵头单位:医疗保险处
责任单位:各处室,局属各单位
14.总结报送成果。全面总结系统治理工作,开展先进单位、 优秀成果评选。总结先进做法、提炼特色亮点,及时报送推广。
牵头单位:机关党委(人事处) 责任单位:各处室,局属各单位
四、工作要求
(一)提高站位,加强领导。各区(市)县医保局、局属各 单位要进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两 个维护”,要深刻领会习近平总书记在十九届中央纪委四次全会 上的重要讲话精神,准确把握“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈 骗保行为,建立和强化长效监管机制”的核心要义,提高政治站 位、加强组织领导、增强责任意识,确保按期高质量完成系统治 理工作。
(二)精心组织,狠抓落实。各区(市)县医保局、局属各 单位要按照本工作方案,建立工作推进机制,细化治理任务、倒 排工作进度、形成工作合力、狠抓工作落实,不走过场、不走形 式,抓出实效、抓出成绩。对有关问题线索,要建立问题清单和 工作台账,逐一核实、逐一销号,确保件件有落实、事事有回音。
(三)严肃纪律,强化监督。各区(市)县医保局、局属各 单位要严格遵守国家法律法规和廉政规定,严禁利用工作之便刁 难检查对象,不得收受检查对象的财物、宴请,不得影响定点医 疗机构的正常工作秩序。要强化监督执纪,对系统治理工作责任 落实不到位,搞选择、打折扣、不作为、慢作为的,要严肃追责 问责。
附件:1.重点行业领域突出问题医保系统治理工作领导小组 名单
2.重点行业领域突出问题医保系统治理工作推进计划
成都市医疗保障局
2020 年4 月 30 日
(联系人:法规基金处:李刚,61881395;机关党委(人事 处):泽娜,61881413)
附件1
重点行业领域突出问题医保系统治理
工作领导小组名单
一、领导小组
领导小组主要负责统筹部署、组织领导重点行业领域突出问 题医保系统治理工作,研究解决系统治理过程中的重要事项和重 大问题,扎实推进系统治理工作。
组 长:杨晓涛 市医保局党组书记、局长
常务副组长:李 忠 市医保局党组成员、机关党委书记
副组长:黄德斌 市医保局党组成员、副局长
毛火平 市医保局党组成员、副局长
狄 进 市医保局党组成员、市医保事务中心主任
李筑生 市医保局医疗保险处长、一级调研员
成 员:欧兴平 局办公室主任
阳丽文 局规财信息处处长、一级调研员
蒲 勇 局法规基金处处长
张 宁 局生育长照处处长
姚 敏 局合作交流处处长、一级调研员
刘小毛 局机关党委专职副书记、人事处处长
 
廖 凌 局医疗保险处副处长、三级调研员
郑 云 市医保事务中心副主任
雷 宏 市医保事务中心副主任
王东青 市医保事务中心副主任
王 芳 市医保事务中心副主任
吴 奎 市医保信息中心主任
二、综合办公室
综合办公室主要负责重点行业领域突出问题医保系统治理的日常 工作,督办指导各区(市)县医疗保障行政部门、局属各单位开 展系统治理,并建立日常工作联系,定期向局领导汇报全市系统 治理工作进展情况和重要事项,及时报送系统治理报告等。
主 任:李 忠 市医保局党组成员、机关党委书记 副主任:蒲 勇 局法规基金处处长
刘小毛 局机关党委专职副书记、人事处处长 黄 胜 局规财信息处工作人员 李 刚 局法规基金处工作人员

 
成 员:董 斌       局办公室二级调研员
田 勇 局医疗保险处一级主任科员
甘昕卉 局生育长照处一级科员
徐 晨 局合作交流处一级主任科员
泽 娜 局机关党委(人事处)工作人员
邓明强 市医保事务中心医疗服务管理处一级主任科员
刘 靖 市医保事务中心基金管理处一级主任科员
郑闫军 市医保信息中心网络监控科科长

附件2
重点行业领域突出问题医保系统治理工作推进计划
治理步骤 治理任务 牵头单位 责任单位 备注
第一阶段:工作启动阶段
(2020年5月31日前)
1.召开工作启动会议。 机关党委(人事处) 各处室、局属各单位,各区(市)县医
保局
 
2.启动区域协同治理。 合作交流处 法规基金处,市医保事务中心  
3.开展“七进”宣传活动。 法规基金处 市医保事务中心,各区(市)县医保局  
第二阶段:问题排查阶段
(2020年6月30日前)
4.畅通举报渠道。 法规基金处 办公室、合作交流处,市医保事务中
心,各区(市)县医保局
 
5.摸排重点问题。 机关党委(人事处)
、法规基金处
各处室,局属各单位,各区(市)县医
保局
 
6.筛查疑点数据。 市医保信息中心 市医保事务中心  
第三阶段:集中整治阶段
(2020年9月30日前)
7.开展医保基金专项治理。 法规基金处 局属各单位,各区(市)县医保局  
8.开展医保飞行检查。 法规基金处 局属各单位,各区(市)县医保局  
9.开展医保第三方专项审计。 市医保事务中心 规财信息处,市医保信息中心  
第四阶段:创新治理阶段
(2020年11月30日前)
10.推进医保智能监控示范点
建设。
法规基金处 局属各单位,武候区医保局、邛崃市医
保局
 
11.推进总额控制下按病组分
值付费改革。
医疗保险处 局属各单位,各区(市)县医保局  
12.开展医保警示教育。 市医保信息中心 市医保事务中心,各区(市)县医保局  
第五阶段:总结提升阶段
(2020年12月31日前)
13.完善医保制度机制。 医疗保险处 各处室,局属各单位  
14.总结报送成果。 机关党委(人事处) 各处室,局属各单位  
 
 
信息公开属性:依申请公开
抄送:四川省医疗保障局, 市纪委监委驻市卫健委纪检监察组。
成都市医疗保障局办公室 2020年 4月30日印发